보험사와의 분쟁에서 환자가 불리한 경우 많아, 치료 전 미리 조율을 잘 하길
환우 여러분께서는 실손보험 청구를 할 때 보험사와 미리 조율하시기 바랍니다. 치료를 받기 전에 조율을 하는 것이 좋겠습니다.
요즘 실손보험사들의 반격이 시작됐습니다. 오늘은 실손보험 관련하여 놀랄 만한 기사가 있어서 말씀드립니다.
의료시스템을 전혀 모르는 판결
기사의 내용은 이렇습니다. 환자 한 분이 암 진단을 받았습니다. 대장내시경을 하다가 1cm 미만의 작은 용종을 제거했습니다.
조직을 병리과에 보내서 조직검사를 했습니다. 해보니 용종에서 암이 발견되었습니다. 아주 작은 용종을 잘라냈는데 거기에서 암 진단이 내려진 것이죠.
그래서 환자는 당연히 암 진단 및 치료에 대해 보험사에 청구를 했습니다. 그런데 보험사에서는 지급을 거절했습니다. 크기도 너무 작고, 암으로 넘어가는 중간 단계 경계선에 있다는 이유였습니다.
암으로 넘어가는 단계라는 부분에 대해서는 논쟁의 여지가 있습니다. 분명히 암이지만, 보험사는 자신이 유리한 쪽으로 해석을 했을 것입니다. 그래서 환자가 1,2심에서 패소를 했습니다.
그런데 판결문의 내용이 경악스럽습니다. 환자가 패소한 이유들이 판결문에 적혀있는데요. 그중 하나가 최종진단을 내린 의사의 자격 문제였습니다.
병리과 의사가 진단을 내렸지만, 최종 진단서를 쓴 주치의는 병리과 의사가 아니라는 점이 문제라는 것입니다. 대학병원 진단서에도 최종진단을 한 것이 병리과 의사가 아니어서 문제라고 했습니다.
애매한 경우 환자가 고생하는 일 많아
저는 이 기사를 보고 1, 2심 판사들의 무지에 매우 놀랐습니다. 의료시스템을 이렇게까지 모르고 있다는 것이 믿어지지 않습니다. 병리과 의사는 환자를 보는 의사가 아닙니다. 영상의학과도 마찬가지입니다. 영상의학과 의사는 CT나 MRI 검사 영상을 보고 자기 소견을 기술합니다.
병리과 의사는 조직 표본을 보고 진단을 기술하는 겁니다. 환자와 아무 상관이 없습니다. 임상을 하는 의사는 병리과나 영상의학과 의사의 소견을 보고 최종진단을 내립니다. 최종진단을 내리는 사람은 임상을 하는 의사입니다.
그런데 이 판결에서는 병리과 의사가 최종진단을 내리지 않았기 때문에 진단에 문제가 있다고 했습니다. 환자가 패소한 이유 중 이 점이 포함되어 있다니 정말 놀랐습니다.
다행히 대법원에서는 판결이 바뀌었다고 합니다. 애매한 경우는 오히려 가입자 편을 들어야 한다는 이유였다고 하는데요. 이 환자는 보험사로부터 갑질을 당했다고 보입니다.
그리고 사실 보험사와 분쟁이 생기면 이처럼 가입자가 고생을 하는 경우가 많습니다. 실손보험에서는 지급을 거절한 명분과 이유를 찾고자 매우 많은 노력을 하고 있습니다.
그렇기 때문에 환우 여러분께서는 실손보험 청구를 할 때 보험사와 미리 조율을 하시기 바랍니다. 치료를 받기 전에 조율을 하는 것이 좋겠습니다. 보험은 환자와 보험사 사이의 문제입니다. 의사는 소견을 낼 뿐, 보험사와의 문제에 있어 할 역할이 별로 없습니다.
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